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Unser Informations- und Fragebogen

Sie können den Informations- und Fragebogen runterladen, ausdrucken und händisch ausfüllen:

Informations- und Fragebogen herunterladen

Oder einfach online ausfüllen und abschicken:

    Betreuungsbe­dürftige Person:

    Persönliche Angaben

    Ansprache:


    Raucher/in:


    Familienstand:

    Informationen zum Pflegegrad

    Bestehender Pflegegrad:

    Antrag auf Pflegegrad wurde gestellt:

    Höherstufungsantrag wurde gestellt:

    wann?

    Werden bestehende Betreuungsleistungen über 125 € (§ 45 b SGB XI) in Anspruch genommen:

    was und wie oft?

    Umstellung von Pflegegeld auf Pflegesachleistungen:

    ab wann/Datum:

    Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI)beantragt:

    Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst tätig:

    Welche Leistungen werden durch den Pflegedienst erbracht?

    Soll der Pflegedienst auch weiter in Anspruch genommen werden?

    Wohnverhältnisse der zu betreuenden Person:

    Anzahl der Zimmer:

    Anzahl der Zimmer:

    Anzahl der m2: Anzahl der Zimmer:

    Weitere Angaben


    Leben weitere Personen im Haushalt?

    Wie viele?
    Familiengrad

    Ansprache:

    Name, Vorname:

    Geburtsdatum:

    Ist die Person ebenfalls zu betreuen? (wenn ja, bitte weiteren Fragebogen ausfüllen)

    Sind Haustiere vorhanden:

    Allgemeiner Zustand

    Kommunikation:

    Orientierung:

    Geistiger Zustand:

    Die betreuungsbedürftige Person bewegt sich:

    Welche Hilfsmittel sind vorhanden?

    Pflegerelevante Diagnosen:

    Diabetes:

    Herz-/Kreislaufschwäche:

    Demenz:

    Durchblutungsstörungen:

    Inkontinenz:

    Schlaganfall:

    Wann?

    Parkinson:

    Alzheimer:

    Geistige Behinderung:

    Rheuma:

    Krebsleiden:

    Welche Art?

    Lungenerkrankung:

    Dekubitus:

    Wo?

    Allergien:

    Welche?

    Erwünschte Leistungen:

    Haushaltsführung (Reinigung der Wohnung, Wäschewaschen, Bügeln):

    Wer übernimmt dies?

    Einkaufen:

    Wer übernimmt dies?

    Arztbesuche mit Kunden:

    Mahlzeiten zubereiten:

    Hilfestellung bei der Nahrungsaufnahme:

    Unterstützung beim An- und Auskleiden:

    Unterstützung bei der Körperpflege:

    Begleitung/Unterstützung beim Toilettengang:

    Inkontinenzversorgung:

    Inkontinenzversorgung im Bett:

    Betten und Lagern:

    Spazieren gehen:

    Ist die Nachtruhe gestört?

    Wie oft und welche Leistungen müssen erbracht werden?

    Kontaktperson /Ansprechpartner:

    Angaben zum Kontakt

    Die Kontaktperson erklärt, dass sie bei einer eventuellen Auftragserteilung bevollmächtigt ist, für die betreuungsbedürftige Person einen Auftrag zu erteilen. Falls nicht, bitte hier die Daten der bevollmächtigten Person angeben:

    Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden:

    durch? (Name):

    welche Zeitung?:

    in?:

    welcher Pflegedienst?:

    Sonstiges:

    Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass Sie mit dieser Unterschrift keinen Vertragsabschluss eingehen. Dieser Fragebogen ist bei Vertragsabschluss Bestandteil des Vertrages. Ihre Angaben und Informationen werden von uns vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergeleitet.

    Alle mit einem *Stern versehenen Felder sind Pflichtfelder.

    Ich habe die Datenschutzerklärung  zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@silesia-pflege.de widerrufen.